Nie tak dawno temu na instagramowym profilu użytkownika q_u_b_a znalazłem poniższy wpis:
Na sam początek zadajmy sobie pytanie do czego służy dokumentacja medyczna?
Na pewno dokumentacja medyczna zawiera wszystkie wartościowe informacje na temat zdarzenia, badania pacjenta, znalezionych patologii, zastosowanie procesu leczenia itd. Dobrze wypełniona dokumentacja medyczna jest dużą wskazówką dla zespołu terapeutycznego który nie miał wcześniej kontaktu z pacjentem, dla lekarza rodzinnego.
Dokumentacja medyczna jest ważną wskazówką dla osób które kontynuują opiekę nad naszym pacjentem co takiego stało się na miejscu, o mechanizmie urazu, o tym jak pacjent został znaleziony, w jakiej pozycji leżał, jak wyglądała historia choroby co skłoniło pacjenta/rodzinę do zadzwonienia pod numer alarmowy i szukanie pomocy.
Na sam koniec – Dokumentacja medyczna – Karta MCR jest bardzo skuteczną tarczą obronną w ręku osoby wypełniającej. Dobrze wypełniona karta wyjazdowa pozwala na wyjaśnienie wszystkich potencjalnych pytań nawet jeżeli do zdarzenia wraca się po roku lub dwóch. W Polsce od wielu lat najpopularniejszym schematem opisu historii medycznej pacjenta jest SAMPLE
Kiedy byłem na studium zawodowym a następnie na studiach nikt nie uczył mnie jak opisać historie medyczną pacjenta. Nikt też w pracy w Polsce nigdy nie wymagał ode mnie aby ta dokumentacja była solidnie wypełniona.
Do karty MCR w Polsce mam bardzo dużo uwag, jednak najważniejsze jest to aby dokumentacje wypełnić starannie.
W Wielkiej Brytanii istnieje tworzony od wielu lat schemat zbierania wywiadu medycznego który zakłada zebranie jak największej ilości informacji które pokazują pełen obraz pacjenta, oraz przekazują całemu systemowi bardzo dużą liczbę informacji o pacjencie.
Jak wygląda schemat wywiadu medycznego:
- Presenting Complain – Problem z którym pacjent zgłosił się do służby zdrowia – ból w klatce piersiowej, uraz , złe samopoczucie, problem ze zdrowiem psychicznym itp.
- History of Presenting Complain – Historia od kiedy występuje ten problem, mechanizm urazu, co doprowadziło do danego zdarzenia. Ocena bólu za pomocą SOCRATES:
S – Site – Gdzie dokładnie występuje ból?
O – Onset – Co pacjent robił kiedy rozpoczął się ból?
C – Character – Jaki jest charakter bólu? (kłujący, gniotący, piekący itp)
R – Radiates – czy ten ból promieniuje gdziekolwiek?
A – Associated Symptoms – Czy przy bólu występują jakieś dodatkowe objawy np wymioty, nudności, zawroty głowy
T – Time – Od jak dawna występuje ból?
E – Exacerbating – czy jest coś co nasila lub przynosi ulgę w bólu – ruch, pozycja ciała?
S – Severity – ocena siły bólu według odpowiedniej skali: Pediatryczna skala bólu, NSR, Abbey Pain Score - Past Medical History – pytanie o poprzednią i obecną historię medyczną.
- Drug History – zażywane leki przez pacjenta, czy pacjent zażywa leki OTC, jakiekolwiek narkotyki? Historia brania narkotyków dożylnie.
- Allergies – czy pacjent posiada alergie na dane leki z uwzględnieniem jak objawia się alergia oraz jak ciężka jest reakcja alergiczna (miejscowa wysypka, ciężka reakcja)
- Family History – Rodzinna historia chorobowa obejmująca choroby układu krążenia, nowotwory, choroby układu oddechowego, czy ktoś z najbliższej rodziny zmarł w wieku poniżej 65 roku życia i z jakiego powodu.
- Social History – jaka jest historia socjalna pacjenta? średnie spożycie alkoholu, historia zażywania narkotyków, palenie wyrobów tytoniowych, czy pacjent pracuje w pracy gdzie występuje ekspozycja np na azbest.
Jak wygląda sytuacja mieszkaniowa pacjenta – z kim on mieszka, czy pacjent ma jakichś stałych opiekunów, wsparcie ze strony rodziny, czy pacjent jest w stanie radzić sobie w domu czy ma problemy, czy pacjent/mieszkanie jest zaniedbane?
Historia podróży zagranicznych w ciągu ostatnich kilku tygodni? - System Review – ocena poszczególnych układów:
Cardiovascular – Układ krążenia – Czy puls jest regularny, nie ma zastojów żylnych, jak wygląda skóra pacjenta, czy występuje u pacjenta ból w klatce piersiowej, uczucie palpitacji itp.
Respiratory – układ oddechowy – czy występuje duszność, kaszel, jakie są odgłosy w klatce piersiowej, wydzielina , czy pacjent coś odkrztusza, krwioplucie?
Gastrointestinal – układ pokarmowy- bóle brzucha, wymioty, krwawe stolce, biegunka, zaparcia, zgaga.
Genitourinary – układ moczowy i rozrodczy – symptomy infekcji dróg moczowych, zatrzymanie moczu? krwawienie z dróg rodnych, możliwość ciąży itp?
Neurological- układ nerwowy – występowanie niedowładów, zmiany w widzeniu, historia omdleń, drgawek itp?
Psychiatric – Ocena zdrowia psychicznego pacjenta – nerwica, depresja itp?
General Review – Ocena ogólna – nieuzasadniona utrata wagi, pojawienie się guzów, bóle stawów, rąk , wysypka? - Parametry życiowe pacjenta. W tym podpunkcie chciałbym zaznaczyć, że w Wielkiej Brytanii wykonanie i opisanie minimum dwóch pomiarów w warunkach zespołu ratunkowego jest bardzo mocno wskazane. W zależności od skali NEWS i kondycji pacjenta zaleca się powtarzanie i dokumentowanie parametrów życiowych pacjenta np co 10-15-30 minut
Przy przekazaniu pacjenta wszystkie informacje które uzyskaliśmy w wywiadzie zaleca przekazać się w formie SBAR. Ostatnio świetny portal http://www.intensywna.pl zrobiła świetne opracowanie tego formatu który przytoczę pod spodem:
Pamiętajmy nasza dokumentacja nie służy tylko nam. Jest ona mega ważna dla wielu innych ludzi pracujących z naszym pacjentem.
Dobrze wypełniona dokumentacja ułatwi pracę innym, również czasami może ona nam pomóc w przypadku śledztwa lub problemów które mogą pojawić się z czasem.
Pamiętam jak sam na początku narzekałem, że w UK muszę pisać więcej w kartach wyjazdowych ale po lepszym zrozumieniu benefitów wynikających dla pacjenta oraz mnie jestem z tego systemu opisywania dokumentacji medycznej bardzo zadowolony.
Z własnego doświadczenia miałem kilka sytuacji kiedy sąd koronerski prosił mnie o napisanie zeznania ze zdarzenia które miało miejsce kilka-kilkanaście miesięcy po mojej wizycie u pacjenta, co sprawiało, że nie mogłem przypomnieć sobie zdarzenia. Dzięki dobrze opisanej dokumentacji medycznej nie musiałem stawiać się na kilka z rozpraw w sądzie koronerskim.
Na koniec zapraszam do zobaczenia bardzo ciekawej prezentacji:
Ratownik Na Wyspach 
Dodaj komentarz