W Polsce od kilkunastu tygodni znowu odżyła dyskusja na temat kto ma prawo stwierdzać zgon, oraz wskazuje się na potrzebę zmiany ustawy.
Czasy zmieniły się bardzo a ustawa z 1959 potrzebuje odświeżenia ponieważ według jej słów zgon może stwierdzić lekarz, felczer lub położna jeżeli chodzi o noworodka.
Wycofanie lekarzy z większości Zespołów Ratownictwa Medycznego i wprowadzeniu zespołów nielekarskich czyli ZRM typu P. Wprowadziło wiele zamieszania , szczególnie w kwestii odstąpienia od podjęcia czynności Resuscytacyjnych oraz stwierdzenia zgonu.
Dzisiaj chciałbym wam opowiedzieć jak wygląda cała procedura stwierdzenia zgonu jeżeli patrzymy na nią przez system pomocy doraźnej i ratownictwa medycznego.
W Wielkiej Brytanii istnieją rozwiązania prawne które nie są stosowane w Polsce.
Istnieje kategoria pacjentów którzy są rozpoznawani jako pacjenci którzy są już u schyłku życia a przynajmniej według oceny lekarza powinni oni umrzeć w ciągu najbliższych 12 miesięcy. Taki pacjenci otrzymują wówczas kategorię End of Life (EOL). W zależności od tego czy stan pacjenta się poprawi, pogorszy , lub zostanie bez zmian status ten może zostać przedłużony, zniesiony lub podniesiony. Po rozmowie lekarza z pacjentem , jeżeli pacjent nie wyrazi sprzeciwu zostaje on wpisany do systemu informatycznego NHS jako pacjent EOL. Podczas takiego spotkania lekarz podejmuje z pacjentem wiele tematów na temat planu jego leczenia, wsparcia przez inne instytucje lub organizacje oraz o wypełnieniu formularza DNACPR o którym dalej sobie powiemy. Informacja o tym , że pacjent zostaje zakwalifikowany jako EOL lub posiada DNACPR są przekazywane do instytucji opieki całodobowej oraz pogotowia.
Oczywiście jest to tylko przewidywanie które czasami się sprawdza czasami nie. Spotykam się w pracy z pacjentami którzy mają odnawiany status End of Life co roku przez kilka lat lub pacjenci mieli przyznany ten status a po poprawie ich kondycji został on wycofany.
Status EOL działa w wielu kierunkach – Przede wszystkim jest swoistą tarczą ochronną dla pacjenta która zapewnia mu pomoc ze strony instytucji państwowych i socjalnych . Umożliwia prawidłowe nadzorowanie i monitorowanie pacjenta oraz wymianę informacji przez gałęzie narodowej służby zdrowia. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia pacjent może zostać przeniesiony np do hospicjum lub pod opiekę paliatywną.
DNACPR – jest dokumentem poświadczonym przez lekarza prowadzącego pacjenta. Stwierdza on , że podjęcie Resuscytacji Krążeniowo – Oddechowej nie przyniesie żadnej korzyści dla pacjenta w związku z tym nie powinno się jej podejmować. Formularz ten „wędruje” razem z pacjentem do szpitala, na konsultacje. Bardzo często zdarza się , że podejmujemy RKO do momentu okazania tego bardzo ważnego dokumentu. W każdym razie jest to legalny i obowiązujący dokument który stwierdza , że w przypadku zatrzymania krążenia zespół który przyjechał na miejsce może swobodnie odstąpić od podejmowania RKO. Podobnym dokumentem jest ADRT czyli Advance Decistion to Refuse Treatment – Z tą różnicą że ten dokument jest potwierdzony przez prawnika i jest wyrażeniem woli pacjenta na temat nie podejmowania działań leczniczych.
W Wielkiej Brytanii w przeciwieństwie do Polski Paramedycy mogą stwierdzić zgon pacjenta oraz w przypadku kiedy pacjent spełnia pewne wymogi odstąpić od czynności ratowniczych. Do Dokumentacji stwierdzenia zgonu służy dokument który nazywa się Diagnoza Śmierci Diagnosis of Death (DoD). W każdym pogotowiu wygląda on nieco inaczej, Natomiast ogólne zasady jego funkcjonowania są takie same.
W dokumencie należy podać dane pacjenta jego imię nazwisko, adres zamieszkania , miejsce zdarzenia , adres przychodni pacjenta oraz czas stwierdzenia zgonu.
Następnie wybrać jedną z pięciu sekcji na podstawie której stwierdzamy zgon i odstępujemy od czynności ratowniczych:
1 Czynniki które potwierdzają , że nie powinno się podjąć działań resuscytacyjnych:
Pacjent który był znaleziony ponad 15 minut od momentu utraty przytomności , poszerzone nie reagujące na światło źrenice, nie podjęta efektywna resuscytacja przez przyjazdem zespołu pogotowia (brak dobrej jakości ucisków klatki piersiowej) zapis EKG minimum 30 sekundowy wydruk asystoli (Co ciekawe w moim pogotowiu nie używa się protokołu potwierdzenia asystoli)
2 Pacjent który posiada wspomniany wyżej dokument DNACPR lub Advance Decision to Refuse Treatment
3 Zakończenie reanimacji. Wymogiem jest prowadzenie przez minimum 30 minut RKO w standardzie ALS przy utrzymującym się cały czas rytmie asystolii. Podaniu minimum 4 adrenalin oraz obrazu asystoli w zapisie dłuższym niż 30 sekund. W przypadku innego rytmu VF/VT pacjent musi trafić do szpitala , PEA jest rozpatrywane telefonicznie przez Advance Paramedic który decyduje o ewentualnym transporcie do szpitala lub zakończeniu reanimacji.
4 Oznaki pewnej śmierci – przynajmniej jeden objaw musi być spełniony jest to między innymi dekapitacja , plamy opadowe, zesztywnienie pośmiertne , przebywanie w lodowatej wodzie powyżej 90 minut. W niektórych wymienionych przypadkach wymaga się od nas dodatkowo wykonania minimum 30 sekundowego EKG potwierdzającego asystolię w zapisie
5 Spodziewana śmierć w wyniku chorób terminalnych. Każdy Paramedic ma prawo do podjęcia zaawansowanej decyzji odnośnie odstąpienia lub niepodejmowania RKO. Takim przypadkiem może być sytuacja kiedy na miejscu zdarzenia zastaje się reanimacje prowadzoną przez rodzinę. Pacjent jest osobą przykutą do łóżka, posiadającą zaawansowane POcHP oraz rozsiany nowotwór. W takich przypadkach najczęściej Paramedic rozmawia z rodziną a po uzyskaniu ich zgody odstępuje od prowadzonych zabiegów.
Prawie w każdym przypadku kiedy dochodzi do stwierdzenia zgonu przez Ratownictwo Medyczne i jest to pacjent który nie pochodzi z grupy pacjentów End Of Life lub opieki paliatywnej i jest to śmierć nieoczekiwana standardowo powiadamiana jest policja która działa w imieniu koronera, aranżuje ona transport osoby zmarłej do najbliższego ośrodka w którym zwłoki mogą zostać przechowane do czasu aż zostanie przeprowadzone badanie pośmiertne. W tym momencie dokumentacja papierowa została zastąpiona elektroniczną a DOD automatycznie wysyłane jest do właściwego rejonowo biura koronera.
Ratownik Może jedynie stwierdzić zgon natomiast certyfikat zgonu – czyli świadectwo zgonu (MCCD)wydaje lekarz rodzinny lub prowadzący pacjenta w szpitalu. Warto tutaj podkreślić, że ratownik medyczny w żadnym wypadku nie podaje przyczyny zgonu na karcie diagnozy zgonu. Nie jesteśmy tego uczeni, nie wchodzi to w nasz zakres kompetencji. Każda Stacja Ratownictwa Medycznego w Wielkiej Brytanii posiada przygotowany SOP – czyli standardową procedurę operacyjną która krok po kroku wskazuje czynności które ma wykonać ratownik.
W zależności od rejonu działania często o fakcie dojścia do zgonu informuje się lekarza rodzinnego lub lekarza całodobowego przez centum operacyjne lub telefonicznie.
Wsparcie dla rodziny
Śmierć nigdy nie jest sytuacją łatwą. Bardzo często świadomość rozstania z najbliższą ukochaną osobą jest bardzo bolesna i wstrząsająca dla rodzin, przyjaciół znajomych. W systemie brytyjskim staramy się w jakiś sposób wspomóc rodziny w chwili utraty bliskich. Nie jest to tylko złożenie kondolencji. Bardzo często czekamy na miejscu wspierając jakąś osobę do przyjazdu większej liczby członków rodziny, lub angażując w pomoc dodatkowe serwisy.
Możliwość stwierdzenia zgonu przez członka zespołu ratownictwa medycznego jest bardzo kluczowa. Pozwala on uniknąć wielu nieporozumień jak również oszczędzić stresu rodzinie. W Polsce dalej brakuje pewnych przepisów które pozwoliły by nie podejmować reanimacji w przypadku kiedy wiemy , że nie przyniesie ona dla pacjenta , żadnych korzyści.
Mam nadzieję , że zapowiadane w Polsce zmiany nie będą tylko kosmetyczne.
Ratownik Na Wyspach 
Skomentuj