Troszkę o segregacji, TRIAGE oraz ocenie stanu pacjenta

Miałem napisać dzisiaj o czymś innym, jednak do napisania tego tematu skłoniła mnie dramatyczna historia którą przeczytałem wczoraj na portalu społecznościowym. https://www.facebook.com/anna.siwecka.50/posts/1190705167757814

Niestety stała się tragedia. Być może gdyby nie zabrakło wrażliwości personelu oraz odpowiednich systemów do oceny stanu pacjenta, dzięki którym ten człowiek mógłby uzyskać szybszą bardziej specjalistyczną pomoc w odpowiednim czasie , dało by się uratować tego człowieka.
Młody mężczyzna spędził blisko 9 godzin czekając na udzielenie zaawansowanej pomocy na korytarzu w tym czasie jego stan pogarszał się.
Trudno w tej chwili powiedzieć czy pacjent zmarł ponieważ doznał ostrego niedokrwienia kończyny , czy zgon który nastąpił nie był wynikiem nie wykrytego na czas i nie leczonego wstrząsu septycznego.
Czy tej tragedii dało się uniknąć? Nie jestem w stanie odpowiedzieć na to pytanie w 100% jednak gdyby pacjent był od początku za segregowany do grupy wysokiego ryzyka , monitorowany oraz uznany za pacjenta priorytetowego. Jako taki pacjent byłby on szybko diagnozowany , leczony , czy transportowany do bardziej specjalistycznego szpitala co mogło by znacząco zwiększyć szansę przeżycia.

Brytyjski system jest bardzo wyczulony na ocenę stanu pacjenta. NHS czyli narodowy system opieki zdrowotnej wychodzi z założenia , że nie może pozwolić sobie na błędy , ponieważ błędy kosztują bardzo dużo ( w UK istnieją bardzo rozwinięte firmy które zajmują się odszkodowaniami medycznymi) a to uderza zarówno w pacjenta jak również w cały NHS.

Skala wczesnego ostrzegania NEWS

Powiedzmy więc troszkę o filozofii oceny stanu i kondycji pacjenta prowadzonej przez NHS.
Przede wszystkim ocena stanu pacjenta opiera się na żelaznych procedurach obowiązujących wszystkich pracowników medycznych.
Skala NEWS – czyli Narodowa Skala Wczesnego Ostrzegania – jest urządzeniem które pozwala określić nam wstępnie kondycję naszego pacjenta – czy pacjent jest wydolny krążeniowo i oddechowo , czy stan pacjenta wymaga natychmiastowej interwencji, lub pacjent jest stabilny.
Dzięki powtarzaniu obserwacji zbieranych od naszego pacjenta takich jak częstość oddechu, saturacja , temperatura ciała, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, czy pacjentowi jest podawany tlen lub nie oraz ocena przytomności można obserwować zmianę w kondycji naszego pacjenta – poprawa/pogorszenie , przewidzieć możliwość wstrząsu lub zatrzymania krążenia i odpowiednio szybko zareagować , żeby tego uniknąć.
W skrócie im więcej punktów otrzymuje pacjent tym bardziej jest on pacjentem bardziej priorytetowym który musi być leczony w pierwszej kolejności oraz częściej monitorowanym.

Narodowa scala wczesnego ostrzegania wersja 2 obecnie obowiązująca

Uznaje się , że pacjent który w skali NEWS 2 – uzyskał liczbę punktów 0-4 a żaden parametr nie osiągnął liczby 3 punktów jest pacjentem niskiego ryzyka klinicznego – pacjent taki może siedzieć w poczekalni i oczekiwać na leczenie.
W przypadku pacjenta który ma jeden parametr zakwalifikowany do najwyższej czerwonej skali i otrzymał 3 punkty , oraz pacjenta który w skali NEWS 2 został oceniony na 5-6 punktów powinien być częściej monitorowany , oraz powinien przebywać w strefie obserwacji medycznej, gdzie personel będzie mógł szybko zareagować na pogorszenie stanu zdrowia pacjenta.
Pacjent który uzyskał w skali NEWS 2 ponad 7 punktów powinien być monitorowany a obserwacje skali NEWS prowadzone co kilkanaście minut. Powinien on uzyskać pierwszeństwo w dostępie do leczenia i procedur diagnostycznych.
W wielu szpitalach istnieją wytyczne które mówią o tym , że jeżeli pacjent zostanie oceniony na ponad 10 punktów powinien zostać niezwłoczne powiadomiony o pacjencie Critical Care Team – zespół szybkiego reagowania – specjalistów z intensywnej terapii którzy będą asystować w leczeniu tego pacjenta by uniknąć dalszego pogorszenia stanu zdrowia lub zgonu pacjenta.
Skala NEWS obowiązuje w każdym oddziale szpitalnym , oraz placówkach służby zdrowia.
Spo2 scale (2) – Jest stworzona specjalnie dla pacjentów z POChP lub innymi schorzeniami płuc – gdzie ustalona jest norma nasycenia krwi tętniczej tlenem pomiędzy 88-92% w momencie kiedy pacjent oddycha powietrzem atmosferycznym.

Skala NEWS 2 – jest używana w wielu różnych narzędziach diagnostycznych takich jak Sepsis Screening Tool – czyli prosty algorytm który ukazuje jakie prawdopodobieństwo wystąpienia sepsy jest u pacjenta. Algorytm ten ma na celu wychwycenie pacjenta który może być pacjentem u którego rozwija się bardzo poważne zakażenie , infekcja i jest on traktowany jako pacjent priorytetowy.
Pacjent ze szpitala w Sosnowcu – jestem pewien , że miał wymagane 3 punkty w Skali NEWS 2 w nodze mogła rozwijać się infekcja , stan zapalny, lub niedokrwienie – które dodaje pacjentowi kolejnego dodatkowego punktu w SST , jeżeli u pacjenta wystąpiły zaburzenia świadomości a było to opisane przez panią Annę lub pojawiła się jedna z wielu czerwonych flag pacjent powinien zostać przeniesiony do sali intensywnego nadzoru i natychmiast powinna zostać prowadzona diagnostyka włącznie z leczeniem.

W Polsce w wielu szpitalach Triage Polega na ocenieniu pacjenta z pozycji „okienka” – gdzie pacjent otrzymuje kategorie na podstawie podanego objawu a osoba przeprowadzająca triage nie ma możliwości zmierzenia pacjentowi nawet ciśnienia. W tej sytuacji bardzo często pacjenci którzy posiadają liczbę punktów w skali NEWS2 – 6-7 mogą otrzymać kolor zielony ponieważ nie ma określonego sposobu przyznawania priorytetu pacjenta, niestety w tym względzie system ratownictwa medycznego ma jeszcze dużo do nadrobienia w stosunku do krajów europy zachodniej. W większości zachodnich oddziałów ratunkowych istnieją TRIAGE ROOMy czyli specjalne pokoje gdzie triażysta – pielęgniarka lub ratownik (oczywiście nie pełniący roli rejestratora medycznego) oceniają stan pacjenta i przydzielają do danej kategorii.

Manchester Triage System – MTS

Manchester Triage System jest najczęściej używanym system do kategoryzowania pacjentów na świecie . Z powodzeniem przyjął się on nie tylko w Brytyjskich oddziałach ratunkowych. W obecnej chwili zdecydowana większość krajów europy zachodniej opiera swój TRIAGE w oddziałach ratunkowych na MTS. Jest on również jednym z podstawowych tego typu narzędzi w USA, Kanadzie, Australii, Nowej Zelandii i wielu innych krajach
Jest on bardzo rozbudowany i składa się on z trzech oddzielnych części

Część telefoniczną używaną przez operatorów numerów ratunkowych , osoby medyczne służy do ocenienia kondycji pacjenta przez telefon. oraz
Część służącą do oceny pacjentów domów pomocy społecznej i domów pielęgniarskich
Oraz część której chciałbym teraz poświęcić czas czyli EMERGENCY TRIAGE FACE TO FACE – czyli segregacja pacjenta dokonywana przez osobę z wykształceniem medycznym z bezpośrednią obecnością pacjenta.

Emergency Triage System – składa się z 53 kart do oceny stanu pacjenta.
Każda z 53 kart przypisana jest danej dolegliwości z którą zgłasza się pacjent przykładowe karty to : Ból brzucha, ból w klatce piersiowej, problem z kończynami , ból głowy, wymioty i biegunka, uraz głowy , zatrucia , ból gardła, chory dorosły, chore dziecko, chore niemowle.
W zależności od tego czy pacjent jest zaopatrywany przez pogotowie ratunkowe czy zgłosił się do szpitalnego oddziału ratunkowego lub UCC będą troszkę inne zalecenia dla pacjenta np pacjenta którego sklasyfikuje jako pomarańczowego pracując w pogotowiu muszę zabrać do Szpitalnego oddziału ratunkowego (chyba ,że pacjent odmówi). natomiast dokonująca oceny pacjenta pielęgniarka w szpitalu dostaje jasną informację , że pacjent powinien zostać umieszczony w strefie monitorowanej.

Jedna z przykładowych kart MTS

MTS w wersji dla pogotowia jest o Tyle ciekawym urządzeniem , że daje mi jako ratownikowi więcej opcji co mogę zrobić z pacjentem. Nawet jeżeli pacjent jest przygotowany z torbami do szpitala i wita nas w drzwiach jeżeli otrzymuje kolor zielony lub niebieski mogę go zostawić pacjenta w domu bez żadnych konsekwencji.
Wszak jak wiadomo nie zawsze szpitalny oddział ratunkowy jest miejscem odpowiednim i wskazanym dla leczenia wszystkich pacjentów. Dla niektórych pacjentów najbardziej wskazany jest kontakt z lekarzem rodzinnym lub lekarzem opieki całodobowej , lub opieka własna i zażywanie leków dostępnych bez recepty.
Tak samo mogę zdecydować o przewiezieniu pacjenta do UCC (Urgent Care Centre) lub zreferować pacjenta do lekarza rodzinnego. Opcji alternatywnej opieki jest dużo. W sytuacji kiedy pacjent jest chodzący i spełnia pewne standardy mogę mu zalecić udanie się do szpitala własnym transportem.

MTS – jest bardzo skutecznym narzędziem które pozwala nam zakwalifikować pacjenta do odpowiedniego miejsca gdzie ma trafić oraz w jakim priorytecie. Pozwala to osobie pracującej w systemie na szybko określić profil tej osoby , sposób leczenia . W MTS osoba przeszkolona z jego z jego użycia może na podstawie swojego doświadczenia lub obserwacji może podnieść pacjenta do wyższej kategorii, nie może natomiast przenieść do kategorii niższej. W środkowym polu mamy dyskryminatory – czyli dolegliwości przedstawiane lub zaobserwowane u pacjenta.
Generalną i najważniejszą zasadą jest to , że zaczynamy czytać dyskryminatory od samej góry – w przypadku kiedy znajdziemy pierwszy odpowiadający naszemu pacjentowi dyskryminator patrzymy jaką kategorię pacjenta on stanowi oraz przydzielamy mu ją i podążamy za dalszymi wytycznymi.
Każda książka lub aplikacja MTS jest wyposażona w szczegółowy opis każdego dyskryminatora , Triażysta może w każdej chwili sprawdzić czy ten dyskryminator jest wskazany dla jego pacjenta.

Wracając do naszego pacjenta z sosnowca gdyby użył ktoś systemu MTS – pacjent zostałby zakwalifikowany do koloru pomarańczowego który oznacza pacjenta z priorytetem bardzo pilnym. oznacza to , że pacjent powinien spędzić na korytarzu jak najmniej czasu oraz jak najszybciej zostać przeniesiony do monitorowanej sali.

Kilka słów na koniec

Niestety w Polsce ocena stanu pacjenta pod kątem przewidywania jak poważny jest stan pacjenta , pogorszenia stanu zdrowia , oraz jak szybko ten pacjent powinien otrzymać pomoc ciągle kuleje.
Dalej pacjenci którzy zgłoszą się z bólami w klatce piersiowej są pacjentami bardziej priorytetowymi niż większość innych pacjentów – mało kto pyta o charakter bólu, jego siłę oraz zastanawia się nad przyczyną – którą może być nie serce a długotrwały kaszel – pacjent prawidłowo zakwalifikowany przez MTS będzie miał wówczas niższy priorytet niż pacjent z bólem serca charakterystycznym dla kondycji sercowej.
Wiadomo , że wszędzie jest niedobór personelu oraz nadmiar pacjentów którzy powodują że oddziały ratunkowe stają się niewydolne. Jednak traktowanie na równo pacjenta który jest oceniony jako Zielony z małym ryzykiem powikłań z pacjentem zakwalifikowanym jako pomarańczowy z dużym ryzykiem powikłań jest niewybaczalnym błędem.
Szpitalne Oddziały Ratunkowe zarówno w Wielkiej Brytanii jak i w Polsce są przeciążone. W ostatnich badaniach przeprowadzonych w moim rejonie pracy wynikało że ponad 43% pacjentów którzy byli pacjentami oddziału ratunkowego nie powinno się ze swoimi problemami na nim znaleźć. Jako alternatywę wskazano kontakt z własnym lekarzem, opieką całodobową lub lokalną apteką. Natomiast najczęściej podawanym powodem wizyty pacjenta zakwalifikowanym do tej grupy była niemożność uzyskania wizyty u swojego lekarza rodzinnego. Do chwili w której nie wyleczy się systemu od podstaw czyli nie usprawni się systemu podstawowej opieki zdrowotnej, oraz opieki całodobowej. Jeżeli dalej lekarze rodzinni będą patrzyli na Szpitalny Oddział Ratunkowy pod kątem oszczędności swojej przychodni – czyli przerzucenie kosztów diagnostyki pacjenta z przychodni na SOR nic się nie zmieni (Szpitale powinny mieć prawo obciążać lekarzy za tego typu praktyki)
W Oddziale Ratunkowym Królewskiego Szpitala w Blackburn który ma pod opieką blisko 500 000 pacjentów i jest jednym z najbardziej obciążonych szpitali w Wielkiej Brytanii pacjenci o niskim priorytecie bardzo często czekają na wizytę u lekarza oraz rozpoczęcie ich leczenia ponad 5 godzin. Do tego oddziału codziennie zgłasza się ponad 600 pacjentów. Jednak każdy pacjent przechodzi proces Triage w ciągu 15-30 minut od chwili rejestracji. W przypadku wykrycia poważnego stanu który zagraża jego zdrowiu lub życiu jest on bardzo szybko transferowany do części oddziału w którym uzyska adekwatną pomoc.

Niestety w Polsce cały czas brakuje dobrej woli , pieniędzy oraz procedur. Wszystko działa na zasadzie , że do czasu jak nic się nie stanie to jest dobrze. Szpitalne Oddziały Ratunkowe działają z minimalną obsadą która często nie wystarcza na stworzenie odpowiedniej opieki. Mam nadzieję, że kiedyś się to zmieni na lepsze.



Na co dzień pracuję w rejonie obsługiwanym przez Szpitalny Oddział Ratunkowy szpitala w Blackburn. Jest to specyficzny oddział ratunkowy – który uplasowany jest na drugim miejscu w całej Wielkiej Brytanii pod względem obciążenia i liczby pacjentów. SOR w Blackburn zabezpiecza populację ponad 500 000 ludzi czyli jeden oddział ratunkowy zabezpiecza populację porównywalną do populacji Poznania. Spróbujcie wyobrazić sobie Poznań tylko z jednym oddziałem ratunkowym. Napływ pacjentów do tego Szpitalnego oddziału ratunkowego jest niesamowity – dziennie przyjmuje on około 1500 pacjentów z czego około 200 pacjentów na oddział ratunkowy przywożonych jest przez karetki ratunkowe. Na jednej zmianie pracuje średnio 15 pielęgniarek / pielęgniarzy oraz 7 asystentów pielęgniarskich.
W tak zatłoczonym SOR łatwo może dojść do przeoczenia pacjenta który wymaga natychmiastowej pomocy . Do dyspozycji pacjentów jest tylko 8 łóżek na części intensywnej terapii oraz 15 łóżek na części monitorowanej.
Bardzo często zdarza się , że pacjenci leżą na łóżkach rozmieszczonych w różnych miejscach korytarza. Jednak dzięki zastosowaniu regularnych obserwacji pacjenta za pomocą skali NEWS 2 można zaobserwować zmiany w stanie zdrowia pacjenta i w razie potrzeby szybko przenieść pacjenta do części w której otrzyma on intensywną opiekę medyczną.

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s

Blog na WordPress.com. Autor motywu: Anders Noren.

Up ↑

%d blogerów lubi to: